Ein individuelles Heil- und Kostenplan können Sie erhalten, indem Sie den untenstehenden Fragebogen ausfüllen.

Wenn Sie die Diagnose eines deutschen Arztes haben, bitten wir sie uns diesen in elektronischer Form an info@bergmeditour.de zu senden.

Zur Bearbeitung Ihrer Anfrage werden die Daten elektronisch gespeichert. Die Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen.

Name

Vorname

E-Mail

Alter

Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?

Kennen Sie Ihre Dioptrien Ihrer Brille bzw. Kontaktlinsen, andere Angaben zum Rezept?

Verwenden Sie zurzeit irgendwelche Arzneien, Tabletten, Tropfen?

Haben Sie schon Operationen überstanden, wenn ja, welche?

Allergie / andere wichtige medizinische Fakten?

Aus welchem Grund wenden Sie sich an den Augenarzt?